TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN: HISTORIA EN LA SALUD MENTAL

El trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH) es un padecimiento con el que viven un poco más del 5% de los niños alrededor del mundo. Además de que a recientes fechas la psiquiatría se ha encontrado con un aumento de atención a adultos con hiperactividad, impulsividad e inatención que no fueron detectados ni tratados a tiempo, sobre todo mujeres.

El número de personas detectadas con problema de atención, problemas motores y de hiperactividad es distinto en diferentes partes del mundo. En los últimos 80 años los psiquiatras han identificado, diagnosticado y tratado a personas con estos síntomas, no sin antes pasar por el escrutinio social, científico y político dependiendo el país y la época. Lo que hoy es un hecho es que la tasa mundial de TDAH es de 5.29% en niños, cifra que se repite en la mayoría de los estudios realizados en diferentes países.

En esta entrada busco compartir un poco de la historia del TDAH, cómo inicia la identificación y diagnóstico de este padecimiento en diferentes zonas geográficas y cómo pasó de ser reconocido como “trastorno hipercinético y de los impulsos” en 1957 dando lugar a investigación hasta ser diagnosticado y tratado alrededor del mundo.

1. Al describir “Trastorno hipercinético y de los impulsos” en Estados Unidos se inició el estudio de un padecimiento que afecta la atención y la motricidad, y dando lugar a retractores de la necesidad de un tratamiento farmacológico en la población pediátrica. Los adolescentes descritos cómo agresivos, impulsivos y con conducta espontánea y delincuente fueron base para el estudio en 1969 por investigadores en Canadá, en la universidad de McGill en Montreal. El equipo realizó el primer estudio a largo plazo dando seguimiento a niños con hiperactividad y su desarrollo cognitivo, vocacional, académico, social y emocional. Compararon los resultados con un grupo control -niños no hiperactivos- aportando resultados interesantes: ambos grupos tuvieron dificultades, pero los niños con hiperactividad tenían menos habilidades para lidiar con los problemas, desarrollaron trastornos psiquiátricos con más frecuencia y los síntomas continuaron hasta su adultez. La investigadora principal Gabrielle Weiss también habla sobre el tratamiento de elección: los estimulantes, y también de la importancia del ambiente y de una vocación adecuada para el individuo con el fin de lograr mejoría de los síntomas (incluidas las conductas problemáticas).

2. En la misma década el investigador Klaus Minde estudió el trastorno en la población infantil de Uganda, encontró la presencia del padecimiento, pero diferencias en su manifestación, comparando los resultados con el estudio de Weiss notó que en Canadá los niños tendían a ser impulsivos mientras en Uganda se mostraban agresivos y poco pacientes. En Uganda los padres percibían la conducta agresiva e intolerante cómo algo molesto más que como una enfermedad y los niños con síntomas más pronunciados simplemente no eran enviados a la escuela. Minde resalta en sus conclusiones el aspecto ambiental que rodea a los niños con TDAH en Uganda: eran niños que no recibían atención personal y se mantenían viendo la televisión sin otro estímulo. Con esto entra a la mira los cambios sociales y ambientales que requiere el tratamiento para TDAH.

3. En los países nórdicos no-anglo parlantes la historia es variada, por ejemplo, en Islandia se receta 10 veces más medicamentos estimulantes que en Finlandia. Islandia tiene la tasa de mayor uso per cápita de Ritalín (metilfenidato), mientras que Finlandia toma los síntomas de hiperactividad cómo ‘un reto educativo diario’, más que cómo una patología. Suiza prohibió el Ritalín en 1968 por encontrarlo riesgo para la salud, esto más el aproximamiento psicoanalítico a las enfermedades mentales infantiles mantuvo el tratamiento farmacológico lejos de los niños suizos, hasta 1980 cuando la integración de la psiquiatría biológica y la detección de hiperactividad en manos de Christopher Gillberg, psiquiatra quien describió la “Variación Nórdica del TDAH: Déficit de atención, de control motor y de percepción”. Gillberg fue perseguido por su estudio al respecto y la opinión pública y la comunidad científica en Suiza se dividió en postura, muchos acusaban a Gillberg de ser un agente para la industria farmacéutica, y otros de mantener a flote el conocimiento aporta de TDAH.

4. En 1980 se enfocó el diagnóstico a la hiperactividad, dando diferentes nombres al diagnóstico y reforzando el síntoma que se había ignorado hasta esta década: la inatención. El trastorno recibió varios nombres cómo “Hipercinesia”, “Trastorno hipercinético de los impulsos, “Disfunción mínima del cerebro” (MDB por sus siglas en inglés) o simplemente “Hiperactividad”. El nombre oficial se determinó en el DSM-III cómo “Trastorno por Déficit de Atención” (ADD por sus siglas en inglés) y en 1987 en el DSM-III-R “Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad” (ADHD/TDAH). El foco en el síntoma de inatención impactó la epidemiología, notándose por qué el diagnóstico era menor en mujeres. Las mujeres presentaban el síntoma de inatención más frecuentemente y menos en la conducta problemática cómo los hombres. De esta forma se encontró el trastorno en mujeres cómo subdiagnosticado por falta de detección.

5. A partir de la publicación del DMS-III la detección de niños con síntomas de hiperactividad, alteraciones escolares así cómo familiares, que en su mayoría eran diagnosticados con “Trastorno conductuales”, se unificó entre Estados Unidos e Inglaterra y las investigaciones del país europeo abrieron las puertas a comprender la causa de la enfermedad: la genética. Este conocimiento abona a lo que conocemos ahora cómo las causas del TDAH las cuales incluyen interacción entre factores genéticos y ambientales dentro de los que se encuentran exposición al tabaco, alcohol y plomo; intervenciones educativas, de comportamiento, psicológicas, dietéticas y de crianza. Finalmente, los psiquiatras ingleses empezaron a prescribir tratamiento farmacológico a los pacientes con TDAH desde 1990 hasta la fecha.

6. En China como en muchos países, la historia de la psiquiatría está afectada por factores históricos y culturales, así como por el clima político. Los conceptos psiquiátricos del occidente han sido desafiados e intervenciones cómo la psicoterapia rechazada para luego ser aceptada por la clase económica alta de Beijing y Shanghái. Sin embargo, sobre el tema de TDAH los psiquiatras de China han reconocido su prevalencia en la población pediátrica por décadas. La política de ‘sólo un niño’ en China ha impulsado a que los niños sean venerados y se mantengan bien disciplinados en una estructura familiar autoritaria. Las instituciones esperan disciplina estricta de los niños y la estructura social y familiar ayudaba a resolver problemas de conducta de los niños por los abuelos y en familia, pero los que se mantenían hiperactivos aún con esta estructura poco flexible, eran diagnosticados y tratados. Las tasas en 1980s de niños con TDAH eran similares a las de Estados Unidos, se cree que las familias buscaban tratamiento por mal aprovechamiento académico del niño. Los profesores apoyaron la aceptación de tratamiento a niños hiperactivos llamando a los estimulantes ‘las drogas del sabio’; muchos niños fueron tratados con medicina tradicional china. Los investigadores chinos han realizado investigaciones donde asocian las causas ambientales, problemas al nacer, problemas familiares así como el nivel educativo y de salud física de los padres con la presencia del TDAH.

7. En India la prevalencia de enfermedades mentales se ve influenciada por el Imperio Británico, quienes llevaron conceptos de salud y enfermedad mental al colonizar. El caso de India prueba que la visualización y aceptación de TDAH ha sido moldeado por factores sociales, particularmente temas socioeconómicos. Aunque existe evidencia del uso de jatamansona, psicoactivo de las raíces del árbol Jatamansi, para tratar conductas hiperactivas, fue hasta 1980s cuando la publicación de estudios mostrar presencia de TDAH en escuelas y hospitales.. Los investigadores lo relacionar con dificultades perinatales, divorcio de los padres y estatus socioeconómico. Para el 2000 el diagnóstico de TDAH en la India estaba influenciado ya por criterios del DSM. La aceptación del tratamiento empezó en clases socioeconómicas medias altas, con padres de niños que buscaban que sus hijos aprobaran los exámenes hacia universidades prestigiosas. En India los niños estudian más jóvenes y más tiempo que en otros países, por lo que el diagnóstico de TDAH y tratamiento con estimulantes contribuyó al ambiente educativo altamente competitivo. El estigma hacia los trastornos mentales se cambió por el deseo de tener hijos en carreras altamente competitivas. En otra parte de la sociedad sólo el 11% se apega a tratamiento sobre todo por falta de comprensión de la enfermedad o efectos adversos del medicamento. La investigación en India ha aportado datos sobre la presencia de contaminantes industriales en los niños con conductas hiperactividad, ansiedad y conductas violentas. Niños con niveles de plomo altos en sangre, desnutrición y poca exposición a la promoción de la salud mental en India son los más afectados por enfermedades mentales como TDAH.

8. A partir del año 2000 el TDAH se describe cómo un trastorno neurobiológico y continúa el subdiagnóstico en mujeres, por lo cual no reciben tratamiento adecuado. Las mujeres con TDAH presentan mayores tasas de trastornos de ansiedad, de ánimo, de uso/abuso de sustancias y problemas de aprendizaje. El diagnóstico de TDAH se considera el día de hoy sensible a género por la diferencia en síntomas, siendo en mujeres mayor la inatención, desorganización y ansiedad y en los hombres las conductas impulsivas y problemáticas. La hiperactividad en mujeres se manifiesta cómo exceso de habla y reactividad emocional más que un aumento en la actividad motora. Además, las hormonas femeninas causan fluctuación en las manifestaciones lo cual hace aún más complejo el diagnóstico.

9. La neurobiología de la enfermedad se conoce gracias a evaluaciones neuropsicológicas, neuro imagenología e información neuroquímica. Se sabe que las redes frontales y frontoestratiales se encuentran afectadas dando sintomatología cognitiva, también se ha encontrando disminución en el volumen del cuerpo calloso, caudado y cerebelo en personas con TDAH. Por medio de PET se encuentra que hay menor metabolismo de la corteza prefrontal en adultos con TDAH y disminución metabólica de manera global en mujeres adolescentes. Los estudios neuroquímicos encuentran disfunción dopaminérgica y de norepinefrina. Igualmente se han estudiado los sistemas catecolaminérgicos-dopaminérgicos y su estimulación con la nicotina, relacionando el alto uso de nicotina por los pacientes con TDAH y su reporta de mejoría en la cognición y en la atención con el uso de nicotina; algunas personas lo reportan con el uso de cannabis.

10. Actualmente el diagnóstico se divide en 3 subtipos: Predominantemente inatento, predominantemente hiperactivo-impulsivo o combinado. El diagnóstico más frecuente es el combinado, seguido por el inatento. Los adultos quienes están siendo diagnosticados en sus 30s y 40s años han presentado dificultades emocionales, fallos escolares y problemas con la ley en mayor proporción que sus pares sin síntomas de TDAH. Muchas veces los síntomas para acudir a atención con un profesional de salud mental son síntomas de depresión mayor, trastornos de ansiedad o de abuso y dependencia a sustancias. Las mujeres son diagnosticadas aún más tarde por una subrepresentación en los estudios clínicos, pero también por presentar menos conductas problemáticas y mayor inatención.

La historia del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad nos deja ver la dificultad para llegar a un diagnóstico, observando síntomas y lograr crear criterios para que sean usados por diferentes clínicos. Mientras esto sucedió en las últimas 5 décadas personas que ahora son adultos presentaron síntomas de TDAH en la infancia, y no han recibido un tratamiento eficiente. Se cree que entre 60% a 75% de los niños diagnosticados con TDAH mantienen los síntomas hasta la adultez donde ya presentan marcada inatención, distraibilidad, dificultad para organizarse y poca eficiencia relatada en historias académicas o ocupacionales.

En la última década el número de adultos siendo diagnosticados con TDAH ha aumentado. Usualmente son adultos que buscan un nuevo nivel educativo, o con carga de trabajo importante son quienes perciben los síntomas y deciden pedir evaluación psiquiátrica. La mayoría son adultos que recibieron un diagnóstico de TDAH como niños o adolescentes, pero no siguieron un tratamiento a lo largo del tiempo. Según la CDC – Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Estado Unidos – aproximadamente 61 millones de estadounidenses viven con la enfermedad, es decir 1 de cada 4 adultos en Estados Unidos vive con TDAH. Se cree que en Estados Unidos del 2% al 8% de los alumnos universitarios viven con el padecimiento.

El tratamiento en la actualidad se considera en dos áreas: farmacológico y no farmacológico. La terapia no farmacológica se basa en educar habilitades de planeación, estructura, administración y rutina, además de terapia familiar. Las terapias más estudiadas son las cognitivo conductuales y conductuales. La farmacoterapia sigue siendo el principal manejo para niños, adolescentes y adultos con TDAH basado en estimulantes, de corta, mediana y larga duración, antidepresivos y antihipertensivos. El tratamiento adecuado ayuda a la persona a desarrollarse mejor en las áreas ocupacionales, académicas, sociales e interpersonales de su vida pero sobre todo a la adecuada regulación emocional, del sueño, de consumo de sustancias legales e ilegales y al control de la ansiedad.

Acércate con un profesional de la salud mental. Se puede estar mejor.

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